医保支付改革3年内覆盖所有医院（附解读）

发布时间：2017-06-30 10:43:58.0 作者：健康报浏览次数：0

6月28日，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见。意见要求，加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式；到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

在改革的主要内容上，意见明确，对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

意见提出，在支付方式改革过程中，要不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求；要发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制；建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；统筹推进医疗、医保、医药改革。

意见要求，各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性；总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开；有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

亮点解读：

医保支付改革由试点走向全面推广

6月28日，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，明确了改革的主要内容、主要目标和日程表。据了解，该文件由国家卫生计生委、人社部联合起草，经过反复磨合、磋商，经历了一年多的时间，最终形成一致意见。在此之前，两部门也多次发文，强调推进医保支付方式改革，在部分地区开展试点。此次经由国务院办公厅发文，总体表明我国医保支付方式改革将由试点走向全面推广，到2020年覆盖所有医疗机构和医疗服务。在改革过程中，部分先行地区的经验能够带来良好的启迪，同样，伴随着医疗服务体系和服务模式的调整，医保支付方式改革也在面临新的课题。

进行医保支付方式改革势在必行

随着经济发展、人口老龄化、疾病谱改变、新医疗项目开展等因素影响，近年来国内总体医疗费用持续、快速上涨。3项基本医保制度在基本实现全民覆盖后，有效缓解了参保患者看病就医负担，成为医疗服务的主要付费方。以新农合为例，国家卫生计生委发布的卫生和计划生育事业发展统计公报显示，2010年我国新农合筹资总额达1308.3亿元，2015年为3286.6亿元，5年以来基金收入上涨2.51倍，而同期基金支出从1187.8亿元增加至2993.5亿元，上涨2.52倍；人社部的统计也显示，从2010年到2015年，3项基本医保基金收入年均增长20.9%，支出增长21.1%，医保基金筹资增速逐步跑不赢支出增速。

另一方面，相关统计资料指出，当前我国3项基本医保制度总体上的实际住院报销比例达到55%左右，已经成为医院收入的主要来源。在财政补助不足的情况下，医院要实现发展、医务人员薪酬提升，越来越依赖医保的“进账”，传统上按项目付费的弊端也日益凸显，业界普遍认为这种付费方式在缺乏监管的条件下容易诱发过度诊断、过度医疗，造成医保基金浪费，加重患者负担。

面对医保基金的“跑冒滴漏”，医保管理方在监管能力、监管力量与医疗行为的专业性无法有效对应的同时，也并非无计可施，在医保基金管理上普遍采取总额控制的手段进行干预，希望通过宏观的天花板挤出医疗行为中的水分。然而现实的情况是，部分医疗机构在花光一年的“医保总额”后开始推诿患者，甚至某些地区的大医院直接拒收医保患者。

在记者以前采访的过程中，经常遇到某地的医院院长反映，当地的医保管理部门总共拖欠了该院几千万元、几亿元的医保报销款。而医保管理方则认为，这些拖欠款项并不存在，实际上是违反医保管理协议造成的成本负担，不该由医保基金支付。医保管理方与医疗机构的关系紧张，患者看病权益受损，此前的医保基金管理手段和支付方式诱发的一系列社会现象及“内部应力”，都强烈提示，在医改进程中，进行医保支付方式改革势在必行。

前期试点积累了丰富的实践经验

早在2012年，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。此后，国内多地纷纷开展了不同支付方式的改革试点。

在新农合管理领域，国家卫生计生委基层司相关负责人介绍，各地从控制医疗费用不合理增长和规范医疗机构医疗服务行为出发，涌现出陕西省镇安县单病种付费、云南省禄丰县门诊总额付费和住院按床日付费等多种形式。据统计，截至2015年年底，全国93.41%的县（区）开展了新农合支付方式改革，其中门诊支付改革开展率为78.0%，住院支付改革开展率为87.0%。在开展门诊支付方式改革的地区，90%的县以总额总额付费为主，在开展住院支付方式改革的地区，67%的县住院以总额定额付费、单病种付费和按床日付费为主。

在人社部管理的城镇职工医保、城镇居民医保领域，人社部医疗保险司相关负责人在去年表示，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费，35%的统筹地区开展按服务单元付费，主要是按床日付费，24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

另一方面，随着医改向纵深的整体推进，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生的签约服务等举措，相关经费支撑问题凸显。此次文件提出“结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费”等，在部分地区已有实践，今后基本医保对医疗服务体系和服务模式的调整作用也将进一步显现出来。

专家表示，近年来，在各级政府部门的积极推动下，支付方式改革经历了先易后难，由点到面、全面推进的过程，取得了明显成效，并且积累了丰富的实践经验，可为今后进一步深化医保支付方式改革提供重要启示。

控费不是改革的唯一目的

在解读此次文件时，人社部医疗保险司司长陈金甫表示，进一步深化医保支付方式改革的指导思想是落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

“此次国办公布的文件，并不是给医院施压，控费也不是医保支付方式改革的唯一目的。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，进行医保支付方式改革，关键还在于通过改革影响医生手中的笔，使其开出的处方更规范、合理，进而寻找基金安全、医院利益、医疗质量安全和患者保障程度提升的平衡点，确保医保基金使用更有效率。从项目付费转向打包付费，通过“结余留用”机制让医院和医生通过控制成本、优化流程、提高效率来获取合理收益，因为在新机制下药品、耗材、检查等收入来源统统转为了成本。这就要求医院应具备内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行、收入分配等微观层面的自主运营权，由此可见支付方式改革与建立现代医院管理制度、转变医院运行机制息息相关。

“需要注意的是，不是鼓励医院一味提供低价格服务，而是追求成本效果，也就是‘性价比’高的服务”。

顾雪非表示，文件吸取了关于慢病管理、家庭医生签约、支持基层医疗卫生发展、尊重中医的特点等方面的意见，关注医保支付对卫生资源配置的影响，力求在医疗服务体系和服务模式调整上破题。新的体系下，医疗服务量不是唯一的评价指标，这要求支付方式必须要作出相应的调整。

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员朱兆芳认为，从新农合支付改革试点和实施过程中，医保支付方式改革的实施过程中也存在一定问题，比如受医保管理体制影响，地方观望情绪普遍，各地经历医保管理体制的动荡时期，管理体制不明导致医疗机构和新农合经办机构观望情绪严重，支付方式改革推动进度受限；医保经办队伍和人员能力有待增强，具体工作人员对不同支付方式改革的特点和操作不熟悉，尽管多次培训，未经历实践仍存在畏难情绪。

朱兆芳认为，支付方式改革是一项世界性的难题，一项设计合理、测算科学、操作可行的支付方式改革的实施，需要结合医改背景，动员协调各方力量配合支持和对医疗服务实现有效控制。因此，应加强基本医疗保障制度和支付方式改革的顶层设计，对影响支付改革的具体技术环节加快统一标准规范，把支付方式改革的设计和实施融入医改各个环节中，以改革促发展，创造条件，在探索中积极推进。

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