健康险管理改革指向“减负担”

发布时间：2017-11-17 09:33:36.0 作者：健康报浏览次数：0

□记者叶龙杰

　　11月15日，中国保监会公布《健康保险管理办法（征求意见稿）》。这是该《办法》自2006年实施以来的第一次修改。11年来，我国商业健康险整体业务规模和外部环境发生了巨大变化，健康中国战略和医改对商业健康险发展提出了新要求。

　　不得非法搜集投保人信息

　　《健康保险管理办法》主要用于规范商业健康险。2006年版办法将覆盖险种分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险4类，修改后的办法增加了医疗意外保险。同时明确，医疗意外保险是指按照保险合同约定，发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。

　　在经营主体方面，除了人寿保险公司、健康保险公司外，养老保险公司将加入健康保险业务阵营。修改后的办法要求，除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门的健康保险事业部，加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

　　“带病投保”需要通过哪些条件一直是健康保险业的焦点。修改后的办法明确，保险公司销售健康保险产品，不得非法搜集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息、基因检测资料，也不得要求投保人提供；不得以被保险人家族病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。

　　引导健康保险回归本源

　　修改后的办法提出，医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任，长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，但规定“其他健康保险产品不得包含死亡保险责任，医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任”。

　　所谓死亡保险，是指被保险人供养亲属在被保险人死亡之后，或者被保险人在其供养亲属死亡后，从社会上获得物质帮助的一种社会保险制度；所谓生存保险，是指以被保险人的生存为给付保险金条件的人寿保险，具有较强的储蓄功能。2006年版办法规定，除了长期健康保险之外的产品不得包含死亡保险责任，但又明确“因疾病引发的死亡保险责任除外”。

　　事实上，在市场推广中，国内商业保险公司往往将“因疾病引发的死亡保险责任”作为保险产品设计的主要卖点，强化了死亡给付功能、长期储蓄功能，而弱化了对疾病的保障作用，导致市场的不正常发展。“修改后的办法有助于商业健康险回归本源，引导商业保险公司注重疾病保障产品的开发。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，其指向性一定要非常明确，要在缓解、减轻因疾病所产生的负担方面发挥作用。

　　健康管理服务将有人买单

　　修改后的办法新增了健康管理服务与医保合作的内容，提出保险公司可以提供疾病预防、健康体检、健康咨询、慢性病管理、养生保健等服务。保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作。

　　对健康管理服务成本如何分摊的问题，修改后的办法规定，健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。中国社科院金融研究所研究员阎建军表示，对健康保险公司而言，“健康保险+健康管理”已成为标配，不仅有助于提升参保人员的健康水平，也有利于保险公司降低潜在的赔付风险。然而，在实际运行当中，健康管理费用如何分摊一直缺乏明确的政策依据，此次修改后的办法有望给国内大大小小的健康管理公司解决“谁来买单”的问题。

　　专家认为，修改后的办法要求“保险公司积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理”，在现实执行当中仍有难度。建议出台健康保险机构与医疗机构合作的具体实施细则，合理确定健康保险产品的价格，推动利润和亏损的风险共担机制的建立。

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